C A R

SPPA ONLINE CONTRACTOR ALL RISK

I. DATA TERTANGGUNG

Nama Tertanggung

Alamat

Jenis Usaha

Klasifikasi

Proyek yang pernah dikerjakan :

I. DATA TERTANGGUNG

Nama Proyek

Nama tertanggung

Alamat

Jenis Usaha

Klasifikasi

Proyek yang pernah dikerjakan

II. SECTION I – DATA PROYEK

Nama Proyek

Pemilik Proyek

Alamat Pemilik Proyek

Jenis Proyek

Schedule Proyek

Choose File

Mulai Masa Konstruksi

Masa Pemeliharaan

Sampai Dengan

Tanggal Mulai

Nilai Kontrak

Kontrak Kerja No.

Sub-Contractor / Supplier

Sub-Contractor / Supplier sebagai :

Konsultan Pengawas

Detail

Proyek :

Ukuran

Pondasi

Material

Metode Konstruksi

Note / Tambahan :

III. SECTION I – DATA TEKNIS

Copy of Contract Agreement, (Scope of work)

Choose File

Master Schedule, (time bar chart)

Choose File

Bill of Quantity

Choose File

Kota terdekat dari proyek adalah kota

Lokasi proyek dikenal sebagai daerah

Kondisi Tanah didaerah tersebut adalah

Lokasi Proyek berbatasan dengan :

Utara

Timur

Selatan

Barat

IV. SECTION II – DATA TEKNIS Tanggung Jawab Hukum KEPADA PIHAK KE 3

Limit of Indemnity

Property Damage / Bodily Injury

Combined Single Limit for Bodily Injury and Property Damage for the whole period of Insurance:

INFORMASI TAMBAHAN

1. Nama Tertanggung

2. Tempat

Tanggal lahir

TandaPengenal

3. No Tanda Pengenal

4. Alamat

Phone/Mobile

NPWP

Choose File

No NPWP

Kewarganegaraan

8. Sumber pembayaran premi

polis terlibat Banker’s Clause.

10. Apakah memiliki polis lain untuk pertanggungan yang sama?

No Polis Asuransi

11. SPPA ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis asuransi CAR.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

bertindak untuk dan atas nama Tertanggung, menyatakan bahwa aplikasi permohonan ini dibuat dengan sadar, baik dan benar.

Tempat,

Tanggal

Signature

Sign Here

Nama