SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR (Agunan)
Kepada Yth. PT ASKRINDO
di bawah ini :
2. Alamat Calon Tertanggung
3. No. KTP / NPWP
4. No Telp / HP/ Alamat Email
5. Usaha / Bisnis Calon Tertanggung
6. Jangka Waktu
s/d
7. Obyek Pertanggungan
8. Penggunaan
9. Harga CASCO Kendaraan Bermotor
10. Perlengkapan Tambahan
12. Luas Jaminan
13. Jaminan Tambahan
14. Kondisi Kendaraan
15. Pengalaman Kerugian 5 tahun terakhir
17. Dokumen Pendukung
18. Polis dikirim
19. Yang bertandatangan di bawah ini :a. Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujur – jujurnya dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.b. Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari POLIS yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung.c. Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan dan diterbitkan POLIS dari Penanggung.
